כניסה למערכת

חיפוש באתר

טפסים

מחנה כדורסל - חנוכה 2019 חט"צ-כתה ה'

הנחיות למילוי הטופס:

מחנה כדורסל חנוכה 2019 - חט"צ-כתה ה'

25-30.12.19

8:00-13:00

שימו לב! כל השדות הינם חובה למילוי.

שם משפחה של הילד/ה:

שם הילד/ה:

גיל/כיתה:

שם גן/בית ספר:

מידת חולצה:

מין

זכר
נקבה

ת. זהות של הילד/ה:

חובה למלא 9 ספרות

כתובת:

שכונה:

טל' בבית:

Email:

שם ההורה :

ת. זהות:

חובה למלא 9 ספרות

נייד:

שם הורה נוסף:

ת. זהות:

חובה למלא 9 ספרות

נייד:

רישום

מוקדם - 580 ש”ח (עד 1.12.19)
מאוחר - 680 ש”ח

קופת חולים

מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת

הנני מצהיר/ה שלילד/ה אין בעיות רפואיות:

במידה ויש בעיה בריאותית, נא לפרט:

רגישות ו/או אלרגיה למזון, לתרופות או לגורם אחר:

אין
יש

פרט/י במידה ויש:

איסוף הילד/ה בסוף היום

הילד/ה חוזר/ת באופן עצמאי לביתו/ה
הילד/ה חוזר/ת עם בן משפחה

במידה והילד/ה חוזרים עם בן משפחה אנא ציינו שם+קרבה:

הילד/ה חוזר הביתה בהסעה פרטית ויש לדאוג להעלותו/ה עליה (ציין איזו)

לא
כן

במידה וכן, ציינו את שם ההסעה ואת מס' הנייד של המסיע:

אמצעי תשלום

כ.אשראי
שיקים
ה.ק
מזומן

ציינו מס' תשלומים

הנני מאשר/ת לצלם את הילד/ה ולהפיץ תמונות ברבים

מאשר/ת
לא מאשר/ת

שם מלא של ההורה:

חתימה:

חתמו כאן

תאריך:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות