X
דף הבית
מי אנחנו
דבר ראש המועצה
דבר יו"ר ההנהלה
בעלי תפקידים
חברי הנהלת המרכז הקהילתי
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
תקנון רישום לפעילויות
לוח חופשות בחוגים
לוח חופשות בצהרונים
לוח חופשות במעונות יום
חוברת אירועי קיץ 2025
תכניות בקהילה
התנדבות
דרושים
צור קשר
דף הבית
מי אנחנו
דבר ראש המועצה
דבר יו"ר ההנהלה
בעלי תפקידים
חברי הנהלת המרכז הקהילתי
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
תקנון רישום לפעילויות
לוח חופשות בחוגים
לוח חופשות בצהרונים
לוח חופשות במעונות יום
חוברת אירועי קיץ 2025
תכניות בקהילה
התנדבות
דרושים
צור קשר
טופס הצהרת בריאות
טפסים
טופס הצהרת בריאות
להל"ן הצהרה על מצב בריאותי לצורך השתתפות בטיולי "קהילה מטיילת " אלפי מנשה (ימולא פעם אחת)
שם מלא
ת.ז.
תאריך לידה
טלפון בבית
כתובת מייל
סמן אם הינך מטופל בתרופות למחלות כשלהן
מחלות לב
אסטמה
אפילפסיה
סוכרת
אין
הוסף אם ידועה לך מוגבלות רפואית אחרת
במקרה חרום עלי לקבל טיפול ב
וליצור קשר עם :
בעל
אשה
בן
רופא
מרפאה
הערות
למרות כל הנאמר למעלה אני מצהיר שמצב בריאותי טוב ומאפשר לי להשתתף בטיולי "קהילה מטיילת". כמו כן אני מצהיר שעם כל שינוי במצבי בריאותי אודיע בכתב למארגני הטיול.
חתימה :
מאשר/ת
לא מאשר/ת
תאריך
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס
X
X
חיפוש