מתנ"ס אלפי מנשה

להל"ן הצהרה על מצב בריאותי לצורך השתתפות בטיולי "קהילה מטיילת " אלפי מנשה (ימולא פעם אחת)

שם מלא :

ת.ז.:

תאריך לידה :

טלפון בבית :

כתובת מייל :

הוסף אם ידועה לך מוגבלות רפואית אחרת:

במקרה חרום עלי לקבל טיפול ב:

וליצור קשר עם :

הערות

למרות כל הנאמר למעלה אני מצהיר שמצב בריאותי טוב ומאפשר לי להשתתף בטיולי "קהילה מטיילת". כמו כן אני מצהיר שעם כל שינוי במצבי בריאותי אודיע בכתב למארגני הטיול.

חתימה :

תאריך:

טפסים

טופס הצהרת בריאות -