טפסים

כדורסל מחנה פסח 2018 כיתות א'-ו'

הנחיות למילוי הטופס:

מחנה פסח 2018

כיתות א'-ו' בנים ובנות

25-29.3.18

8:00-13:00

*שימו לב! כל השדות הינם חובה למילוי

תאריך:

שם משפחה:

שם הילד/ה:

גיל:

כיתה:

מידת חולצה:

מין

מס' ת.ז. של הילד/ה:

כתובת:

שכונה:

טל' בבית:

Email:

שם האם:

ת.ז:

טל' בעבודה:

נייד:

שם האב:

ת.ז:

טל' בעבודה:

נייד :

סוג רישום:

חלק ב' : פרטים רפואיים

קופת חולים:

הילד רגיש ל:

התרופה לכך היא:

הילד אינו רגיש והינו כשיר לפעילות:

חלק ג': בסוף היום:

אמצעי תשלום:

ציין מספר תשלומים:

על החתום

שם:

חתימה:

תאריך:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות