טפסים

לחמ”ש - פסח 2017

הנחיות למילוי הטופס:

כיתות ב'-ו' 4-5.4.17 - 500 ש"ח

*שימו לב! כל השדות הינם חובה למילוי

שם משפחה:

שם הילד/ה:

גיל:

כיתה:

מידת חולצה:

ת.ז. של הילד/ה:

כתובת מגורים:

שכונה:

טל' בבית:

Email:

שם האם:

ת.ז. של האם:

טל' בעבודה של האם:

מס' נייד של האם:

שם האב:

ת.ז. של האב:

טל' בעבודה של האב:

מס' נייד של האב:

קופ”ח:

האם הילד/ה סובל/ת מרגישות:

אם כן, פרט/י אם הילד/ה נוטל/ת תרופה כלשהי:

אני מאשר/ת פרסום תמונות של בני/בתי:

הנני מאשר/ת לבני/בתי לצאת למחנה אימונים בלחמ”ש בהסעה מאורגנת:

שם מלא:

תאריך:

חתימה:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות