כניסה למערכת

חיפוש באתר

הנחיות למילוי הטופס:

קייטנת חנוכה 2018 - חט"צ-כתה ה'

3-6.12.18

8:00-13:00

שימו לב! כל השדות הינם חובה למילוי.

שם משפחה של הילד/ה:

שם הילד/ה:

גיל/כיתה:

שם גן/בית ספר:

מידת חולצה:

מין:

מס ת.ז. של הילד/ה:

כתובת:

שכונה:

Email:

שם ההורה :

ת.ז:

נייד:

שם הורה נוסף:

ת.ז:

נייד:

רישום

מסלול

קופת חולים :

הנני מצהיר/ה שלילד/ה אין בעיות רפואיות:

במידה והילד/ה סובל/ת מבעיות רפואיות נא לפרט אם רגיש/ה לטיפול/תרופה:

איסוף הילד/ה בסוף היום

במידה והילד/ה חוזרים עם בן משפחה אנא ציינו שם+קרבה:

הילד/ה חוזר הביתה בהסעה פרטית ויש לדאוג להעלותו/ה עליה (ציין איזו)

במידה וכן, ציינו את שם ההסעה ואת מס' הנייד של המסיע:

אמצעי תשלום:

ציינו מס' תשלומים

הנני מאשר/ת לצלם את הילד/ה ולהפיץ תמונות ברבים:

שם מלא של ההורה:

חתימה:

תאריך:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות