כניסה למערכת

חיפוש באתר

טפסים

פסח גנים 2019

הנחיות למילוי הטופס:

רישום לביה"ס של החגים בחופשת פסח 2019

גנים ט.ט. חובה- חובה

תאריך 11-17.4.19 משעה: 8:00-13:00

לא כולל יום שישי

חלק א': פרטים אישיים

שם משפחה:

שם הילד/ה:

גיל:

שם הגן:

בן/בת

בן
בת

בחר/י

מספר תעודת זהות של הילד:

כתובת:

שכונה:

טלפון בבית:

מייל:

שם האם:

ת.ז של האם:

טלפון בעבודה:

נייד:

שם האב:

ת.ז של האב:

טלפון בעבודה:

נייד:

מחיר: 150 ₪ עבור חמישה ימי פעילות

אי השתתפות או העדרות אינה משחררת מתשלום מלא

חלק ב' : פרטים רפואיים

קופת חולים:

מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת

בחר/י

הילד רגיש ל:

התרופה לכך היא:

הילד אינו רגיש והינו כשיר לפעילות

כשיר
לא כשיר

בחר/י

הנני מאשר פרסום תמונה / תמונות בפרסומי המתנס ומחוצה לו

מאשר/ת
לא מאשר/ת

אמצעי תשלום

אשראי
מזומן
צ'ק
ה.ק

אמצעי תשלום

על החתום

שם:

תאריך:

חתימה

מאשר/ת
לא מאשר/ת

חלק ג'

בסוף היום הילד חוזר באופן עצמאי לביתו.:

כן/לא - השלימו

בסוף היום הילד חוזר עם בן משפחה / אחר :

כן/לא - השלימו

בסוף היום הילד חוזר הביתה בהסעה פרטית ויש לדאוג להעלותו עליה (ציין איזו) :

כן/לא - השלימו

בסוף היום נייד המסיע :

כן/לא - השלימו

אמצעי תשלום:

כ.אשראי
שיקים
ה.ק
מזומן

על החתום:

שם:

תאריך:

חתימה

מאשר/ת
לא מאשר/ת

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות