כניסה למערכת

חיפוש באתר

טפסים

פסח 2019 כדורסל חטיבה צעירה - כתה ה'

הנחיות למילוי הטופס:

קייטנת פסח כדורסל 2019
חט"צ-כתה ה'
תאריך: 14.4-18.4
8:30-13:00

דף לנרשם

חלק א' :פרטים אישיים

שם משפחה:

שם הילד/ה:

גיל:

גן/כיתה:

מידת חולצה:

בן/בת

בן
בת

מס' ת.ז. של הילד/ה:

כתובת:

שכונה:

טלפון בבית:

מייל:

שם האם:

ת.ז:

טלפון בעבודה:

נייד:

שם האב:

ת.ז:

טלפון בעבודה:

נייד:

רישום מוקדם/מאוחר

רישום מוקדם: 490 ₪
רישום מאוחר: 580₪

מסלול ספורט ונופש או מסלול כדורסל

מסלול ספורט ונופש
מסלול כדורסל

חלק ב' : פרטים רפואיים

קופת חולים

מכבי
כללית
לאומית
מאוחדת

הילד רגיש ל:

התרופה לכך היא:

הילד אינו רגיש והינו כשיר לפעילות

כשיר
לא כשיר

חלק ג'

הילד חוזר באופן עצמאי לביתו.

כן
לא

הילד חוזר עם בן משפחה / אחר:

הילד חוזר הביתה בהסעה פרטית ויש לדאוג להעלותו עליה (ציין איזו) :

נייד המסיע:

אמצעי תשלום

כ.אשראי
שיקים
ה.ק
מזומן

ציין מס' תשלומים (עד 2)

על החתום

שם מלא:

תאריך:

חתימה:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות