כניסה למערכת
מייל:
סיסמא:
שכחת סיסמא?
לחץ כאן!
הירשם עכשיו!
חיפוש באתר
חפש:
תפריט
Open Menu
דף הבית
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
מידע ונהלים לשנת תשפ"ג
הסכם צהרונים לשנת הלימודים תשפ"ג (2022-2023)
מי אנחנו
בעלי תפקידים
תכניות בקהילה
התנדבות
עידכונים
דרושים
צור קשר
דף הבית
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
מידע ונהלים לשנת תשפ"ג
הסכם צהרונים לשנת הלימודים תשפ"ג (2022-2023)
מי אנחנו
בעלי תפקידים
תכניות בקהילה
התנדבות
עידכונים
דרושים
צור קשר
נגישות
כניסה
חיפוש
טפסים
טופס הצהרת בריאות
להל"ן הצהרה על מצב בריאותי לצורך השתתפות בטיולי "קהילה מטיילת " אלפי מנשה (ימולא פעם אחת)
שם מלא :
ת.ז.:
תאריך לידה :
טלפון בבית :
כתובת מייל :
סמן אם הינך מטופל בתרופות למחלות כשלהן
מחלות לב
אסטמה
אפילפסיה
סוכרת
אין
הוסף אם ידועה לך מוגבלות רפואית אחרת:
במקרה חרום עלי לקבל טיפול ב:
וליצור קשר עם :
בעל
אשה
בן
רופא
מרפאה
הערות:
למרות כל הנאמר למעלה אני מצהיר שמצב בריאותי טוב ומאפשר לי להשתתף בטיולי "קהילה מטיילת". כמו כן אני מצהיר שעם כל שינוי במצבי בריאותי אודיע בכתב למארגני הטיול.
חתימה :
מאשר/ת
לא מאשר/ת
תאריך:
שלח טופס
מתנסנט
חוגים
הצהרת נגישות
לראש הדף