כניסה למערכת
מייל:
סיסמא:
שכחת סיסמא?
לחץ כאן!
הירשם עכשיו!
חיפוש באתר
חפש:
תפריט
Open Menu
דף הבית
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
תקנון רישום לפעילויות
לוח חופשות בחוגים
לוח חופשות בצהרונים
לוח חופשות במעונות יום
מי אנחנו
דבר ראש המועצה
דבר יו"ר ההנהלה
בעלי תפקידים
חברי הנהלת המרכז הקהילתי
תכניות בקהילה
התנדבות
חוברת חוגים
עידכונים
דרושים
צור קשר
דף הבית
טפסים ונהלים
טפסים
טפסי קייטנות
תקנון רישום לפעילויות
לוח חופשות בחוגים
לוח חופשות בצהרונים
לוח חופשות במעונות יום
מי אנחנו
דבר ראש המועצה
דבר יו"ר ההנהלה
בעלי תפקידים
חברי הנהלת המרכז הקהילתי
תכניות בקהילה
התנדבות
חוברת חוגים
עידכונים
דרושים
צור קשר
נגישות
כניסה
חיפוש
טפסים
טופס הצהרת בריאות
להל"ן הצהרה על מצב בריאותי לצורך השתתפות בטיולי "קהילה מטיילת " אלפי מנשה (ימולא פעם אחת)
שם מלא :
ת.ז.:
תאריך לידה :
טלפון בבית :
כתובת מייל :
סמן אם הינך מטופל בתרופות למחלות כשלהן
מחלות לב
אסטמה
אפילפסיה
סוכרת
אין
הוסף אם ידועה לך מוגבלות רפואית אחרת:
במקרה חרום עלי לקבל טיפול ב:
וליצור קשר עם :
בעל
אשה
בן
רופא
מרפאה
הערות:
למרות כל הנאמר למעלה אני מצהיר שמצב בריאותי טוב ומאפשר לי להשתתף בטיולי "קהילה מטיילת". כמו כן אני מצהיר שעם כל שינוי במצבי בריאותי אודיע בכתב למארגני הטיול.
חתימה :
מאשר/ת
לא מאשר/ת
תאריך:
שלח טופס
מתנסנט
חוגים
הצהרת נגישות
לראש הדף